Aanmelden volwassenen

De antwoorden die u via onderstaand formulier geeft, worden via een beveiligde verbinding (versleuteld) verstuurd en vanzelfsprekend vertrouwelijk behandeld.

 

Persoons- en contactgegevens

Verwijzing

Voor behandeling die door de zorgverzekering wordt vergoed is het noodzakelijk dat u een verwijsbrief heeft voor de Generalistische Basis GGZ (GBGGZ). Uw aanmelding is pas definitief als wij uw verwijsbrief hebben ontvangen.

Uw klachten en hulpvraag

Om goed te kunnen bepalen bij welke zorgverlener u het beste terecht kunt, is het prettig als wij alvast een beeld hebben van uw klachten, de ideëen die u wellicht heeft over het ontstaan daarvan en de verwachtingen die u heeft van de behandeling. Tijdens het eerste (intake-) gesprek is er gelegenheid om uw antwoorden nader toe te lichten.

Als u deze vragen (op dit moment) lastig of onprettig vindt, mag u deze ook leeg laten. Dan nemen wij telefonisch contact met u op voor een mondelinge toelichting.