Aanmelden volwassenen

De antwoorden die u via onderstaand formulier geeft, worden via een beveiligde verbinding (versleuteld) verstuurd en vanzelfsprekend vertrouwelijk behandeld.

Persoons- en contactgegevens

Uw naam *

Voorletters *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Telefoon (overdag) *

Telefoon (alternatief)

E-mailadres *

Geboortedatum *

Bent u eerder bij onze praktijk in behandeling geweest?

Verwijzing

Voor behandeling die door de zorgverzekering wordt vergoed is het noodzakelijk dat u een verwijsbrief heeft voor de Generalistische Basis GGZ (GBGGZ). Uw aanmelding is pas definitief als wij uw verwijsbrief hebben ontvangen.

Heeft u een verwijzing van uw huisarts voor Generalistische Basis GGZ? *

Ja Nee, nog niet (maar ik zorg dat deze zo spoedig mogelijk opgestuurd of afgegeven wordt) Nee, ik betaal de behandeling zelf

Naam en vestigingsplaats verwijzer *

Eventueel kunt u hier een scan of foto van uw verwijsbrief uploaden.

Door het vakje hiernaast te selecteren geeft u aan kennis genomen te hebben en akkoord te gaan met onze algemene voorwaarden.

Door het vakje hiernaast te selecteren geeft u akkoord te gaan met verwerking van uw persoonsgegevens conform het privacybeleid.